Dette har opptatt Helseministre, styrer, direktører, rådmenn, ordførere, politikere, virksomhetsledere og avdelingsledere. Fokus økonomi har vært massivt og ensidig. Avgjørelser er tatt uten at man har vurdert hva dette betyr for forsvarligheten i behandlingen og pasientsikkerheten. Resultatet har vært uønskede hendelser, alvorlige skader og dødsfall.

Skylde på den trange økonomien

Heldigvis er det i ferd med å skje endringer. Pasientsikkerhet er noe man har begynt å snakke om. Det mangler ikke på veiledere, rundskriv, planer, kampanjer og annet som skal bedre pasientsikkerheten. Dessverre sliter helsetjenesten med å få implementert dette, samt å bevisstgjøre de ansatte på dette med kvalitet og pasientsikkerhet. Dessuten har man jo alltids den trange økonomien å skylde på. Så foreløpig snakkes det mer enn det handles.

Knut-Fredrik Thorne, Generalsekretær, Norsk Pasientforening

Fylkeslegen i Østfold hadde for 12 år siden et prosjekt kaldt «Hold styr på pillene». Kommuner og sykehjem ble besøkt. Det gjøres imidlertid like mange og alvorlige feil i dag som den gang, både i Østfold og resten av landet. Feil som pasienter dør av. I mange tilfeller feil som skyldes slurv, slendrian, stress, men også mangel på kunnskap og forståelse for medikamenters virkning, bivirkninger og interaksjoner. Dobbeltkontroll fungerer kun som en dobbeltsignering og ikke en reell kontroll. Resultatet er svekket pasientsikkerhet og i noen tilfeller med døden til følge. Systemet har sviktet og «systemet» har ansvaret får de pårørende og etterlatte til svar fra tilsynsmyndighetene. «Noen» får ansvaret for å rette opp og fine flotte ord på papir sendes tilsynsmyndigheten som sier seg fornøyd og lukker avviket.

Stikke in hodet

«Vi skal ha økt fokus på….» og «vi har innskjerpet rutinene» er to av de mest brukte setningene i min korrespondanse med helsetjenesten gjennom 12 år. Gjerne fulgt opp med at man mener at avviket er lukket. Konkrete tiltak, implementering av disse og evaluering mangler så alt for ofte. I praksis innebærer innskjerpelsen ofte at avdelingslederen stikker hodet inn på pauserommet og sier at dette må «vi» eller «noen» ta tak i. Så drikker man kaffen sin og neste uke er man tilbake i den gamle tralten. Og stikker man ikke hodet inn kan alltids en epost til alle ansatte «løse» problemet.

Antallet infeksjoner i sykehus og sykehjem er stabilt alt for høyt og har vært det i årevis. Folkehelseinstituttet er klar i sin tale det er en ting som virkelig kan hjelpe og det er bedre håndhygiene. Det koster svært lite men kan redde liv. Så snakk om håndvask men husk å vaske hendene også.

Begrenset tidsperiode

I den grad tiltak blir iverksatt i forhold til pasienter mangler det dessverre i alt for mange tilfeller evaluering av om tiltaket har ønsket effekt. Resultatet kan være at pasienter blir stående fast på medikamenter i årevis, selv om det i felleskatalogen fremgår at de kun skal tas for en svært begrenset tidsperiode.

De gode eksemplene finnes. Kvinneklinikken på Bærum sykehus og Fødeavdelingen på sykehuset Østfold har på enkelte områder oppnådd bemerkelsesverdig gode resultater på henholdsvis infeksjoner etter keisersnitt og alvorlige rupturer i forbindelse med fødsler. Disse og andre gode eksempler må resten av helsenorge ta lærdom av skal pasientsikkerheten bli bedre.

På vegne av pasientene ønsker jeg meg dyktigere ledere, bedre organsisering og økt kompetanse, samt at alle ansatte har fokus på pasientsikkerhet.